我们为什么要当医生

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进入雷雨季,乘飞机就变成一件特别不靠谱的事情。

于是我找了个已经停止服务的登机柜台,拿出电脑接上电源,开机调出明天要讲的PPT,开始再一次练习。

放映模式。

屏幕上跳出这行字:

为一种可能。

1

回忆带着我回到两年多以前。

我接到了血液科一个同事的电话,因为同是北京协和医学院毕业,某种程度上说他是我师兄。

「我这个患者的PICC血栓了,你帮我看看这个导管能不能保下来。」

年我当老总,那一年由于主任和护士长的推荐,医院静脉治疗的MDT团队,开始负责全院的输液导管继发静脉血栓的会诊工作。

那时候,几乎所有请会诊的科室,都是急不可耐地要把导管拔掉;这种跟我讨论能不能把导管保下来的,印象中是第一次。

到血液科去看了这个病人,六十出头,昨天才放了PICC,今天置管侧的手肿了。不只如此,半边脸和脖子都是肿的。

患者主诉置管侧上臂及颈部肿胀,疼痛,还有轻度的颈部活动受限。看着置管侧胸壁上若隐若现代偿性扩张的浅表静脉,我知道,情况不妙。

从体征和症状上看,患者血栓极有可能已经累及置管侧的无名静脉。这种情况根据我的经验,最大的可能就是无名静脉或者上腔静脉有着先天性或继发性的狭窄。

「之前做过胸部CT吗?」

「有,PET-CT。」

图像一调出来,胸腔积液,心包积液,以及如我推测中表现一致的:纵膈大量肿大融合淋巴结压迫之下,窄成一条缝的上腔静脉。

师兄跟我介绍了一下病情,堪称曲折:

患者在2个多月前出现喘累、气促伴发热。外院胸片提示右侧胸腔积液,反复穿刺抽取胸腔积液3次共ml,先后予抗感染、抗结核治疗,然而症状毫无改进。

辗转3家医院,患者以「胸腔积液待查」医院的呼吸内科。再次胸水,这次病检提示见到了较多异常细胞,怀疑是淋巴瘤。安排患者做了PET-CT,提示恶性肿瘤,纵膈、右肺门、胸膜、左侧锁骨下静脉侵犯。骨髓穿刺涂片提示淋巴瘤白血病/急性淋巴细胞白血病可能性大,因此从呼吸内科转到了血液内科。

2

推开办公室,一大群人等着跟我讨论病情。置管的护士更是着急——有人指责她不应该给患者置管。

理论上说,上腔静脉压迫确实是置管的禁忌。

但是护士也陈述了患者需要置管的理由:

由于病情的影响,患者在2个月里体重下降约15kg,自主进食差,需要肠外营养支持,肠外营养药物的性质,以及后续化疗所用药物性质,都要求通过中心静脉工具输入。而且患者其实在置管前就已经有上肢的肿胀,建立输液通路是存在困难。

综合这些因素,安置了这根PICC。

在我看来,置管是需要的,只是位置值得商榷。幸运的是,看了置管之后的胸片,导管尖端通过了狭窄病变的区域,位置理想,目前导管使用也没有问题。

然而保留导管,也是一个难题。

据指南,输液导管继发深静脉血栓之后,如果导管功能正常,治疗仍然需要,是可以保留并正常使用的。凡是在导管已失去功能、治疗不再需要、合并抗凝禁忌、合并导管相关性感染、规范抗凝治疗后症状仍持续加重这些情况下,需要考虑移除导管。

在上腔静脉压迫综合征的基础上继发的血栓,能够在抗凝治疗后有效地消融么?抗凝更是一个难题,因为血液系统疾病,后续化疗必然将引起骨髓抑制,血小板极可能降低到个位数,这种情况下抗凝溶栓治疗是安全的吗?

但是移除导管,其实也并没有解决什么问题。

有上腔静脉压迫这个天然「滤器」,我倒真不担心肺栓塞的问题。

并且,拔掉导管,血栓就消失了吗?症状就缓解了么?

并没有。目前这根导管是通过那个狭窄部位的唯一支撑,拔管之后最大的可能性是这一条通道迅速被血栓填满而完全封死。

拔掉导管就不需要抗凝治疗了吗?

并不是,抗凝的困境同样存在。

而且拔掉导管,后续的液体治疗如何进行?所有经上半身的液体治疗通路可能性极可能完全丧失,然后继续影响下半身静脉资源。

3

我客观地陈述了两方面的顾虑,现场开始陷入了激烈的争论,逐渐主张拔管的一派开始占据上峰——也许导管拔除之后什么问题都解决不了,至少不用担心它再惹什么麻烦,搞出什么新的医患纠纷。

这时候师兄说了一句:「你说,我们为什么要当医生呢?就为了避免纠纷么?这个病人是我负责的,我们跟患者家属说,我觉得既然管子还可以用,为什么不给个机会保一下呢?」

为他的坚持,导管保留了下来,我们给病人用上了利伐沙班,出乎意料地让症状得到缓解和控制。

这时候家属和病人又提出一个新的问题:

也许是经历这两个多月的折腾,病人自己觉得可能时日无多。年轻时在云南做过知青的病人希望在骨髓免疫流式分型结果回报,正式确定治疗方案前,先出院到云南回到他当年下乡支边的地方再看看。

师兄再次就这个问题咨询我,根据我们选择抗凝药物的性质和所使用导管的维护要求(患者所选择的PICC可以7天做一次维护,比普通PICC一般2~3天/次的维护频率要低),我觉得这个是可能的。

于是,当天下午,患者办理出院,开始了他的「心愿之旅」。

5天后骨髓免疫流式分型正式确诊急性T淋巴细胞白血病,8天后患者从外地返院接受VDLD+CTX方案第一疗程化疗。

尽管不出所料地经历了严重的血小板减少,但在我们根据血小板水平不断调整抗凝剂量的情况下,患者没有经历出血事件,并且在第二次化疗前的超声复查中提示血栓完全溶解。

4

两个月后,当时给患者置管的护士给我


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