图谱床边X光机胸部紧急发现

作者:AshwinAsrani,RathachaiKaewlai,SubbaDigumarthy,MatthewGilmanandJo-AnneO.Shepard

DepartmentofThoracicRadiology,MassachusettsGeneralHospital,Boston,MA

在住院病人中,在各种ICU,包括医疗,心脏,神经病学,心胸外科,普通外科,骨科和烧伤等科室中,不少病人因为各自的情况,无法直立完成胸部射线检查,所以需要进行床边机进行卧位体检,由于体位的改变,床边X光机无法获得满意的标准胸片的信息,对于一些疾病患者,我们应该抓住细微的改变,预防重大事件的进展。下面用不同实例进行说明。

病例1:

一名71岁的男性患者,心脏手术2周后出现低心排量和中心静脉压升高。他接受了冠状动脉搭桥术,左乳内动脉到左冠状动脉前降支,大隐静脉从升主动脉到右冠状动脉后降支。还进行了升主动脉管移植和主动脉置换的主动脉瓣置换术。胸管引流显示少量血液。值得注意的是,由于升主动脉移植物渗漏,他在术后第1天接受了纵隔探查以清除血肿。

心脏手术后每天获取系列胸部X光片。图1A和1B分别是术后第二天和第三天获得的仰卧位胸片。患者接受了随后的对比增强胸部CT检查(图1C)。

图1、A,最初的胸部X线照片显示纵隔略有扩大(箭头)。B,随后的胸部X线照片显示纵隔进行性加宽(箭头),间质水肿加重和胸腔积液增加。C,胸部CT图像显示位于升主动脉移植物右侧的纵隔(箭头)内软组织密度。

仰卧位X线片的放大率、呼吸减弱和脊柱前凸,可导致纵隔明显变宽,难以确切地区分真正的异常。这对于不能自愿深呼吸的重症,或术后胸部患者尤其如此。此外,由于仰卧,后胸部受压,可能导致正常的血管结构拥挤。在这种情况下,除了反复进行临床和实验室测试外,连续胸部X线片通常有助于识别心胸状态的变化。因为第二张X线片是使用类似的技术获得的,并且与基线X线片相比具有相等的肺部容积,所以纵隔加宽的连续性增大可能是真正的发现。

纵膈增宽的原因:

1、主动脉瘤通常是动脉粥样硬化疾病的结果,并经常发生在老年患者中。

2、涉及多个淋巴结组(例如淋巴瘤或转移)的肿瘤可产生明显的纵隔加宽,而不是离散的肿块。

3、心胸外科手术后纵隔炎和纵隔脓肿是严重的但不常见的并发症。

4、心胸外科手术后由于血肿引起的纵隔增宽是常见的。

病例2:

一名患有淀粉样变性病史的55岁男性,在心脏和肝移植后出现了右侧胸膜肿块。他接受了右胸膜肿块的透视辅助胸腔镜活检。立即获得胸部X光片(图2A)和5小时(图2B)胸片。治疗后获得的胸部X光片如图2C所示。

图2、A,最初的术后胸片显示右胸引流管管处于适当位置(白色箭头)。没有气胸。右半胸腔的下外侧可见基于胸膜的混浊(黑色箭头)。B,随后的胸部X线照片显示出现模糊混浊的进行性发展(黑色箭头),累及右中上胸。右胸引流管(白色箭头)的位置和外观不变。C,在放置额外的右胸管(箭头)治疗后获得的胸部X光片显示阴影变小。

该患者右胸的阴影具有胸腔积液的特征性表现,鉴于患者最近接受胸腔穿刺活检,胸腔积液发展迅速,因此最可能的诊断是胸腔积液。

脓胸的外观类似于血胸,但通常在数天或数周内发展,而不是像该患者那样数小时发展。脓胸通常与肺炎相关,但也可能是由于邻近结构(包括纵隔,颈部或腹部)感染的扩展所致。脓胸也可能并发穿透胸腔创伤,胸管放置,胸腔外科手术和恶性胸腔积液。

大叶塌陷表现为局限于肺叶的不透明性,伴有容量减少的迹象。肺容量的减少,可表现为肺血管的拥挤和重新定向,裂隙移位,膈肌抬高,肺门移位,纵隔移位和肋骨拥挤。该患者没有肺容量减少的迹象。

吸入以及与吸入有关的肺炎,可能是迅速出现阴影的原因。吸入性肺炎的特征性部位,位于肺的相关部分。患有诱发性疾病如癫痫发作,食管运动障碍,近期麻醉,酒精中毒,智力低下和头颈部肿瘤的患者,应怀疑吸入性肺炎。

肺水肿表现为具有肺门周围分布的阴影。

呼气胸片用于检查小气胸而不是胸腔积液。在呼吸的呼气阶段,肺泡内的空气较少。因此,气胸和肺实质之间的对比变得比吸气X线片更明显,更易于检测。

病例3:

一名35岁的男子,从15米的脚手架跌落,然后失去知觉,急救人员在创伤部位插管后,送往急诊室。首先进行仰卧胸部X光片(图3A),然后进行了胸部CT扫描(图3B)。伴随的头部CT扫描(未显示)显示颅骨凹陷,伴有急性急性硬膜下血肿和实质内血肿,引起中线移位。

图3、仰卧位胸片显示气管导管和左锁骨下静脉导管处于最佳位置。左胸相对较清透,左肋间沟较深(白色箭头,图3A)),纵隔向右移动,左肋骨张开。左胸有游离气体(黑色箭头,图3A)。随后的胸部CT显示左侧较大的气胸(白色箭头,图3B))和皮下气肿(黑色箭头,图3B)。

肺血管的丧失,通常是由于大疱性肺气肿和肺栓塞导致肺部透亮度增加的原因。严重的大疱性肺气肿,可能会导致肺实质的衰减明显减少以及肺血管的改变,从而导致胸部X线检查显示肺部超透明。尽管这些变化在常规放射线照相上可能有些轻微,但可以很容易地在CT上显示出来。

肺栓塞可能因为肺动脉的梗阻,影响肺部血流连少,从而导致肺部受影响的部位过分透明。这些区域可能是节段性或大叶性的,也可能累及整个肺部。

单侧肺透过性增强,可以是空气滞留的结果,支气管内肿块可能导致肺不张或空气滞留,在后一种情况下,会导致空气滞留在支气管阻塞部位之外,由于空气滞留,肺泡伸展,导致肺血管受压和肺部透过性增强,最好在呼气图像上看到。在儿童多见于支气管异物。

气胸会产生透亮度增强,可见被压缩的肺组织的边界,边界以外的区域既不包含肺组织也不包含血管结构,通常通过其典型的位置和结构来识别。

病例4:一名28岁的男子,出现左胸痛急性发作。最近没有外伤,发烧,咳嗽,咳痰,心悸。生命体征稳定。胸部放射线照相(图4A)后,然后进行胸部CT(图4B)。

图4、仰卧胸片显示条纹状的透亮区,广泛的存在纵隔(黑色箭头,图4A)、颈部和胸部壁(白色箭头,图4A)。没有气胸。胸部CT显示广泛的纵隔气肿(黑色箭头,图4B),并延伸至颈部软组织(白色箭头,图4B)。

纵隔气肿的放射线征象依赖存在于正常纵隔结构的空气量。前纵膈积气是指胸骨后心脏前的空气。它需要一个侧位胸部X光片进行检测。前纵膈积气可能是患者纵隔气肿的唯一影像学发现,因此,获得前后位和侧位胸片的影像学都很重要。纵膈气肿患者皮下气肿是常见的,但不是特异性的。皮下气肿的可能原因包括钝性和穿透性创伤,气胸,肋骨骨折,食道穿孔,气管支气管损伤和坏疽性气体。

纵隔气肿的产生可能来自胸腔内或胸腔外。可能引起纵隔气肿的胸腔内结构包括气管,主要支气管,食道,肺和胸膜腔。在颈部,空气可能会通过软组织从骨折的鼻旁窦到纵隔;也可能是由于周围肺泡破裂而沿间质进入纵隔;也可能是由于中空腹腔内脏穿孔引起的。气胸不太可能引起纵隔气肿。

病例5:

一名36岁男子,腹部多处枪伤,剖腹探查后,在外科ICU观察。自从进入外科ICU以来,他发展为呼吸急促,氧饱和度降低,精神状态下降。用面罩吸氧不能改善血氧饱和度,然后获得床边胸片。

图5、A,初始床边机胸片显示肺部容积较小,但对于任何肺部病理均无明显意义。B,随后在低氧血症时床边机获得胸部X线照片显示肺容量低,右上肺区区域不透明,边缘清晰以及水平裂升高(箭头)。右膈影也升高。C,床边机随诊胸部X线片显示右上叶几乎完全扩张,残留板状肺不张(箭头)。

ICU术后病人的肺栓塞可表现为低氧血症突然发作。肺栓塞患者在床边X线胸片上最常见的发现是正常发现,非特异性线性肺不张或少量胸腔积液。

纵隔血肿可以与临床上低氧血症呈现,但它也通常与低血压和血细胞比容下降相关联。

术后大叶塌陷是术后常见的情况。放射学上大叶塌陷的直接迹象包括裂隙移位和塌陷的叶的阴影。间接体征包括肺门移位,向塌陷侧纵隔移位,同侧胸腔容积减少,肋骨间隙变窄以及其余肺叶代偿性过度充气。

血栓可能发生在术后患者中,尤其是那些有创伤的患者。但是,患有血胸的患者更容易出现低血压,血细胞比容下降以及通过胸管的血量增加,以及突然的缺氧。

病例6:

一名56岁男子,有慢性腰背痛病史,接受硬膜外类固醇注射治疗,出现呼吸困难和胸痛。入院两天前,他一直处于正常的健康状态。入院主诉轻微运动,便开始出现右侧胸背部疼痛伴呼吸困难。大约6周前,他在左臀部注射了类固醇以缓解疼痛。注射后,患者经历了数周之久,且在本次就诊前已经消退的左腿肿胀。体格检查显示血压正常,心动过速,左小腿轻度肿胀。然后进行床边放射线照相和肺部CT血管造影。

图6,A,胸部的前侧X线片显示右肺下叶外带的大致楔形的阴影(箭头)。B,胸部CT纵膈窗显示右、左肺动脉(白色箭头)有充盈缺损,和右胸腔积液(黑色箭头)。C,轴肺窗CT图像显示右下叶较大的周围实变(箭头),提示有肺梗塞。D,冠状位最大强度投影图像显示右肺动脉肺门充盈缺损(白色箭头),分支延伸至梗塞的肺组织(黑色箭头)。

CT血管造影已成为诊断肺栓子的主要手段。CT血管造影在新型CT扫描仪上检测肺栓塞的敏感性和特异性接近%。如果未发现血块,高质量的肺部CT血管造影应使临床医生排除肺栓塞。与其他针对肺栓塞的诊断测试相比,CT的另一个主要优势是能够揭示患者症状的其他潜在原因。

病例7:

一名33岁的病态肥胖妇女(妊娠3,第2段),在剖宫产后第6天出现呼吸急促恶化。在妊娠中期,即分娩前1周,患者出现高血压,并卧床休息。她的血压持续升高,医院,由于先兆子痫,无法进行正常分娩,决定进行剖宫产。她对剖宫产有很好的耐受性,并且能够在手术后不久下床。出院后一两天,患者开始出现逐渐恶化的呼吸急促,发现自己无法走动,并开始胸痛。她还担心她的下肢水肿没有得到很大改善,因此她向急诊科进行了评估。获得胸部X光片。到达后,她的血压明显升高,心电图显示出一级心脏传导阻滞。使用肼苯哒嗪控制高血压。另外,d-二聚体水平升高,因此进行了肺栓塞CT研究。CT后,给患者静脉注射速尿(Lasix,Sanofi-Aventis),从而改善了呼吸急促,肺水肿,呼吸急促和胸痛。

图7,A,最初卧位胸片显示双侧肺门周围斑片状阴影(箭头),最明显的是双侧下肺。心脏似乎也接近正常大小的上限或略微增大。没有胸腔积液或基底肺不张的证据。B,CT图像显示两肺对称性的毛玻璃改变(箭头)。再次,注意心脏轻度肿大,确认轻度心脏扩大。在另一项CT研究中没有证据表明存在肺栓塞(未显示)。C,A和B后48小时获得的胸部X光片显示双侧眼周混浊显着改善,并伴有残留阴影。

肺水肿可以是心源性或非心源性的。了解肺水肿的原因对治疗具有重要意义。患有心源性肺水肿的患者,通常需要使用利尿剂和减轻后负荷。非心源性肺水肿的患者除其他特殊治疗外,可能还需要机械通气和类固醇治疗。

心源性和非心源性肺水肿的不同机制,可以使胸部X线照片区分两者。胸部X光片可以识别多达87%的心源性肺水肿患者,和多达60%的非心源性肺水肿患者。

对于胸部X光片对肺水肿的诊断准确性有限,有几种解释。直到肺水量增加30%,才可能出现水肿。任何引起肺部阴影的疾病,例如肺泡出血或支气管肺泡癌,都可能在影像学上模仿肺水肿。同样,大量的观察者之间和技术上的差异可能会影响射线照片的解释。因此,胸部放射线照相术不是区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿的权威方法。

重要的是要记住,在急性心力衰竭中,由于水通过较宽的毛细血管内皮细胞连接处的流动相对较慢,因此在肺毛细血管渗透压(PCWP)增加和肺水肿的放射学表现之间通常会出现时间间隔。同样,随着肺水肿消退,并且PCWP将减小甚至恢复正常,但是放射学检查结果将持续存一段时间。

病例8:

患有高血压、痛风和甲状腺功能低下的84岁男性,出现咯血,呼吸困难和嗜睡。大约六个月前,当他处于正常的健康状态和功能良好的正常状态时,逐步出现了思维糊涂、以及全身不适,疲倦的症状。他的初级保健医生对他进行了评估,并对他的莱姆病抗体进行了测试,结果阴性。他的症状持续存在,包括呼吸困难和厌食,并且出现肌痛。医院住院接受评估。这次住院发现了胸片异常。该患者接受了假定的肺炎的抗生素治疗,症状得到改善。在同一次入院期间,诊断为铁缺乏性贫血(正常上消化道和结肠镜检查正常),红细胞沉降率mm/h,抗核抗体滴度为1:12,。这些发现导致对风湿性多肌痛的初步诊断,并对该患者进行了泼尼松治疗。

患者最初注意到他的体质症状有所改善,但大约1周后,他的症状再次恶化。然后他的泼尼松剂量增加了。一个月后,他的疲劳和劳累性呼吸困难加重了,他注意到咳嗽时有间断的血痰和头昏眼花。在向我们的机构介绍时,他患有高血压,心动过速和低氧以及急性肾衰竭。他的核周抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)滴度超过65,。

图8,A,最初的胸部X线片显示双侧斑片状影,以右肺下叶为著。B,A后6小时获得的后续X线片,显示双侧斑片影显着进展和患者插管状态。这些发现促使胸部CT检查。C,CT图像显示双侧,右比左多,小叶间间隔增厚和毛玻璃样区域,产生铺路石征(白色箭头)。还有实变区域(黑色箭头)。

感染性肺炎会产生这些X线和CT表现。

隐源性组织性肺炎(COP)是一种临床病理综合症,最初表现为流感样疾病和肺组织周围实变,对抗生素无反应,但对类固醇反应良好。

弥漫性肺泡出血是一种危及生命的急性事件,大多数患者表现为呼吸困难,咯血和影像学上的气道混浊。弥漫性肺出血可在多种情况下发生,常见原因之一是发生血管炎或毛细血管炎的肺肾综合征。

急性间质性肺炎(AIP)是一种快速进行性间质性纤维化。它通常表现为进行性呼吸困难,并在数周或数月内发展为呼吸衰竭,并偶尔表现为病毒性前兆。

过敏性肺炎(HP)是由吸入各种抗原性有机颗粒引起的弥漫性肉芽肿性间质性肺疾病。传统上将HP分为急性,亚急性或慢性。急性HP的特征是在先前致敏的患者中,大量抗原暴露后数小时内症状突然发作。

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