预警近在咫尺的危险

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肋骨骨折是最常见的胸部创伤,致伤原因有直接暴力伤、高处坠落伤、道路交通伤等。救治不及时或处理措施不当,可能造成严重后果,如气胸、血胸、肺不张和呼吸困难等,甚至危及生命。肋骨骨折处理方法主要有镇痛、加压包扎、外固定、牵引固定、肋骨骨折固定手术(surgicalstabilizationofribfractures,SSRF)等,但其中少部分特殊类型肋骨骨折病人建议手术治疗。近期我们科室收治一例特殊类型肋骨骨折病人,现汇报如下。

患者,男性,81岁。3天前因车祸致意识不清,伴呕吐咖啡色胃内容物数次,伴小便失禁,无畏冷、寒战、发热,无肢体抽搐,医院查CT示:右侧枕叶及双侧顶叶脑挫伤,右侧顶枕叶硬膜下血肿;右侧额颞部硬膜下少量积液;蛛网膜下腔出血;双侧肺部炎症,双侧胸腔积液,左侧多发肋骨骨折,予促醒、营养神经、补液、抗感染等治疗,神志未见明显改善。为求进一步治疗转诊我院。

辅助检查:头颅+全腹CT平扫+胸部CT平扫+三维重建示:1.双侧顶叶及右枕叶脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血。2.右侧额顶颞部硬膜下积液。3.双侧基底节区腔隙灶。4.左侧上颌窦下壁骨折。5.左侧第8、9、10、11肋骨骨折。6.主动脉及冠状动脉硬化。7.双肺下叶创伤性湿肺,双侧胸腔积液。8.胆囊结石。

初步诊断:1.创伤性脑损伤(双侧顶叶及右枕叶脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血)2.多发肋骨骨折3.双侧肺部感染4.双侧胸腔积液5.贫血6.电解质紊乱(高钠血症)7.低蛋白血症。

患者车祸外伤后意识不清,结合我院颅脑CT脑出血量少,暂无开颅手术指针,意识状态与出血量不符,弥漫性轴锁损伤不能排除。予高压氧科会诊评估是否有行高压氧疗指证,会诊医师考虑患者肋骨骨折,且骨折部位距离主动脉近,搬运过程中有刺破主动脉风险,建议手术后择期行高压氧治疗。

急诊在全麻下行“左侧8-11肋骨骨折切开复位内固定术”。

术前术后CT对比情况

术中第十肋骨断端靠近脊柱,将钛板塑形后固定在横突上

患者行手术治疗后复查骨折锯齿状断端远离主动脉,降低了患者搬运过程中出现意外情况的风险,为患者拆除“近在咫尺”的定时炸弹,为下一步高压氧促醒治疗奠定基础。术后考虑患者短时间神志无法改善,予以行“纤支镜引导下经皮气管切开术”。气切术后患者顺利脱离呼吸机,予积极行高压氧治疗后,意识转清醒,四肢遵嘱运动,顺利康复出院。

病案思考:该病案为特殊类型肋骨骨折,骨折部位靠近主动脉且骨折断端距离脊柱近,术中固定困难。积极手术治疗降低损伤主动脉风险,术中将肋骨固定在邻近横突上能有效解决固定困难问题。

作者简介陈维志

主治医师

福建医院急诊外科

吴巧艺

医学博士主任医师

福建医院创伤中心/急诊外科、TICU主任

作者:陈维志吴巧艺

编辑:急外小编

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