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??痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物,一般以比较稠浊者称为痰,清稀者称为饮。痰可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰,指视之可见、闻之有声的痰液,如咳嗽吐痰,喉中痰鸣等,或指触之有形的痰核。“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,这句话说的是咳嗽的痰,或喉中痰鸣这种有形之痰。触之有形的痰核,包括脂肪瘤、瘰疠,瘿瘤等等这些东西。我们能摸得到的,这个也为有形之痰。因为要么能看得到,要么能摸得着的,我们称之为有形之痰。那么,大部分的这个肿瘤、囊肿、癌、癌肿、癌症等等,都属于有形之痰的范围之内。当然它不仅仅是痰,还有瘀血,就是痰瘀胶着,很多肿瘤、肌瘤、癌症大部分都属于痰淤胶着。

本文节选自张胜兵代表作品《医门推敲》,淘宝京东各大新华书店有售!

无形之痰,只见其征象,不见其形质,但以治痰的方法有效,从而推测其病因为痰。如眩晕、癫狂、痴呆等病以祛痰的方法治之有效,则认为该类病的发生是痰在作祟。所以我们有“无痰不作眩”这样的一种说法。当然,这个眩晕不仅仅是由痰引起,也有的是因气血两虚,或者是肝阳上亢,肝肾不足引起的,但是有一些是由痰所引起的眩晕,我们就用半夏白术天麻汤,它就是化痰治眩晕、头晕、头疼的主要方剂。因此,中医学对痰的认识主要是以临床真相为依据来进行分析。而饮的流动性比较大,可留积于人体脏器组织的间隙和疏松部位,因其停留的部位不同而表现各异。比如,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里面,有“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、“支饮”等。另外,痰饮与水湿,异名而同类,我们习惯说痰湿水饮,湿聚为水,积水成饮,饮凝成痰,指它们程度不一样而已,所谓痰湿水饮乃是同类的。

(一)痰饮的形成

痰饮的形成,多为外感六淫,或七情内伤,或饮食不节等,导致脏腑机能失调,气化不利,水液代谢障碍,水液停聚而形成。由于肺、脾、肾、肝及三焦等对水液代谢起着重要作用,故痰饮的形成,多与肺、脾、肾、肝及三焦的机能失常密切相关。如肺失宣降,津液不布,水道不利,则聚水而生痰饮;脾失健运,水湿内生,可以凝聚生痰饮;肾阳不足,水液不得蒸化,也可停而化生痰饮;肝失疏泄,气机郁滞,津液停积而为痰饮;三焦水道不利,津液失布,亦能聚水生痰饮。同时,痰饮的形成,还与某些外感或内伤因素直接相关。如外感湿邪,留滞体内;火邪伤人,煎灼津液;炼津为痰;恣食肥甘厚味,湿浊内生;七情内伤,气郁水停;血行瘀滞,水液不行;以及饮食不化等,也可导致痰饮生成。因此,凡与津液代谢密切相关之脏腑机能失调,以及对津液代谢有影响的致病因素,均可以导致痰饮形成。

(二)痰饮的致病特点

1.阻滞气血运行

我们先看第一个,阻滞气血运行。痰饮为有形实邪,可随气流行,或停滞于经脉,或留滞于脏腑,阻滞气机,妨碍血行。若流注经络,则致经络阻滞,气血运行不畅,出现肢体麻木、屈伸不利,甚则半身不遂。所以,有一些中风偏瘫的,半边瘫痪,很多通过化痰的方法来进行治疗,如真方白丸子就能化痰通络,治疗肢体麻木,屈伸不利,甚至半身不遂,当然,我们要在它的基础上加减。若结于局部,则形成瘰疬、痰核、阴疽流注等,用四海舒郁丸、海藻玉壶汤、阳和汤等等,都是治疗这种痰饮结于局部。若留滞于脏腑,则阻滞脏腑气机,使脏腑气机失常。如痰饮阻肺,肺失宣降,则见胸闷气喘、咳嗽吐痰等。痰饮阻肺可以用二陈汤来进行加减化载。痰饮停胃,胃失和降,则见恶心呕吐等。这个痰饮停胃其实也能用二陈汤来加减化裁,请注意“加减化裁”,因为二陈汤本来为化痰饮的基本方。痰浊痹阻心脉,血气运行不畅,可见胸闷心痛等。痰浊在心脉,用“涤痰汤”来化裁。痰与气结于咽喉,则形成“梅核气”,出现咽中梗阻如有异物,吐之不出,咽之不下,胸膈满闷,善太息等等。梅核气的代表方是“半夏厚朴汤”,(有点类似于西医所说的慢性咽炎)。

2.影响水液代谢

第二个方面,影响水液代谢。痰饮本为水液代谢失常的病理产物,但是痰饮形成之后,可作为致病因素反过来作用于人体,进一步影响肺、脾、肾等脏腑的机能活动,影响水液代谢。比如,痰湿困脾,脾气不升,可致水湿不运。痰湿困脾,我们有很多方子可以选用,比如香砂六君丸,可以治疗痰湿在脾胃的病症。痰饮阻肺,肺失宣降,可致水液不布;肺失宣降会咳嗽,痰饮阻肺的咳嗽可以用二陈汤来加减化载,当然,如果这个痰饮瘀久而化热形成痰热阻肺的,可以用清金化痰汤。痰饮停滞下焦,影响肾气的蒸化,可致水液停蓄。停于下焦的痰饮的方子比较多,比如苓桂术甘汤、济生肾气丸,五苓散等等,就有很多,还有猪苓汤,这些方子都可以进行加减化裁后进行治疗。因此痰饮致病能影响人体水液的输布与排泄,使水液进一步停留体内,加重水液代谢障碍。

痰饮一旦产生,可随气流窜全身,或停积局部,外而经络、肌肤、筋骨,内而脏腑,全身各处,无处不到,从而产生各种不同的病变。《杂病源流犀烛·痰饮源流》说:“其为物则流动不测,故其为害,上致巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱全。”概括而言,其致病特点通过以下四个方面来进行论述:

3.易于蒙蔽心神

第三个方面,易于蒙蔽心神。痰饮为浊物,而心神性清净。故痰浊为病,随气上逆,尤易蒙蔽清窍,扰乱心神,使心神活动失常,出现头晕目眩、精神不振等症,或者痰浊上犯,与风、火相合,蒙蔽心窍,扰乱神明,则出现神昏谵妄,或引起癫、狂、痫等疾病。这个蒙蔽心神的痰浊,大部分都可以用涤痰汤进行加减化裁。如果有热的,那就加清热的药在里面,用涤痰汤。如果出现了神昏,谵妄引起癫狂这种情况的话,还要加一些祛风的药在里面,因为有风在里面。但是,我们这一节主要讲的痰,蒙蔽心神的痰,方子涤痰汤,中药里面可以用远志,远志能安神也能化痰。远志、半夏、石菖蒲,因为石菖蒲能开窍,能通九窍,如果痰成了老痰的话,还可以用礞石,有个方子叫礞石滚痰丸。

4.致病广泛,变幻多端

我们看一下第四个方面,致病广泛,变幻多端;痰饮随气流行,内而五脏六腑,外而四肢百骸、肌肤腠理,可停滞而致多种疾病。由于其致病面广,发病部位不一,且又易于兼邪致病,因而在临床上形成的病症繁多,症状表现十分复杂,故有“百病多由痰作祟”之说。痰饮停滞于体内,可挟风、挟热,可伤阳化寒,可郁而化火,可化燥伤阴,可上犯清窍,可下注足膝,且病势绵绵,病程较长。因此,痰饮为病,还具有变幻多端,病证错综复杂的特点。痰饮是体内水液不规正化所导致的一类病证,以不同的形式反应疾病过程中多种复杂症状体质的内在本质。什么叫“不规正化”,就是不按照正常的水液代谢的发展和条件来。那么痰饮呢,大部分是由脾虚(因为脾为生痰之源)产生的一种半成品。因为脾将胃的食物转化成气血运行到全身,但是由于脾虚了之后,没有转化成气血,而是转化成了痰饮,一个半成品。那么痰饮,这个没有被脾转化成的半成品,既可以是病因,也可以是病理产物,或临床表现,还可以是疾病过程中的病机概况。《神农本草经》有流饮痰痞、大腹水肿、胸中痰结、流饮宿食等等记载,散见于《神农本草经》的各卷。《素问·经脉别论》里面,详细论述了水液代谢的生理为痰饮病因病机的论述奠定基础,在论述痰饮病机时,以饮概痰,涵盖了痰饮病证的广泛内容。而东汉的张仲景在《金匮要略》中将痰与饮提为痰饮,痰和饮一起说了,并将痰饮分为广义和狭义两个层次。如在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里面将广义痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证。那么,《金匮要略》所提的病痰饮者,当以温药和之的治疗原则,至今仍有重要的指导意义(所谓的温化)。《金匮要略·水气病脉证并治》有这么一句话:“血不利,则为水”,提出血瘀也可生痰。隋唐至金元时期逐渐形成了以广义的痰为核心的痰饮疾病体系,在广义上,以痰概饮或痰饮并提,同时保留了狭义痰饮的概念。《素问·经脉别论》里面,是以饮概痰。到了隋唐至金元,形成了以痰概饮,或者痰饮并提这样的一个概念。比如这个魏晋时期的陶弘景在《名医别录》上品中说到,旋覆花消心胁痰水。它提出了旋覆花能化痰水,在心胁部分痰水旋覆花能消,诸花皆生,为旋覆花独降,它能降气化痰水。唐朝孙思邈在《备急千金要方·胆虚实》这一节里面创制了治痰名方“温胆汤”。温胆汤到目前为止仍然是我们临床中用得非常广泛的方剂,甚至有人把它列为“古今十大名方之一”。金元四大家之一,朱丹溪在《丹溪心法》中提出“百病中,多有挟痰者”的观点;首创“痰挟瘀血,遂成巢囊”之说,注重痰瘀痛痹。当然,这个痰瘀痛痹朱丹溪提出之后对后人非常深远的影响。包括今天,对我的影响也是非常大,因为我在治疗肿瘤、癌症的时候,基本上是痰瘀全部都兼顾,既要化痰又要化瘀,可以说,这个观点一直影响到现在。在治疗肿瘤、癌症的时候,痰和瘀必须并重,否则就影响疗效。明朝张介宾,在《景岳全书》提到,“五脏之病虽具能生痰,然无不由乎脾肾”,强调了脾肾在治痰病因中的主导地位。所以我们常常说脾肾阳虚,痰湿就比较重,这种体质,舌边有齿痕,舌体胖大,往往是脾肾阳虚型的舌质。那么就是痰湿困脾,脾肾阳虚,肾阳虚可以导致脾阳虚,脾阳虚久了也可以引起肾阳虚。清朝“四大家之首”叶天士在《嬴政指南医案》里提出,外饮至脾,内饮至肾的说法,丰富了张景岳的脾肾痰饮思想。当然,这个叶天士在早期是张介宾(张景岳)的忠实粉丝,张介宾是明末清初的医家,跟袁崇焕一起守山海关。后来明朝被灭,他就回来作书,从严格意义上讲,张介宾这本书形成于清朝,他本人学医,也是在清朝产生成绩和贡献,但是,由于他爱国,所以他一直说是明朝人。

到了中华人民共和国,有一个人对痰饮学说产生了巨大贡献。这个人就是我们湖北中医药大学已经去世了的著名的中医学家朱曾柏老先生。大家可以在网上百度一下,著名的痰病学家朱曾柏。朱曾柏的《痰病学》,我看过多次,在他的这个书里面,吸收了很多关于痰病的思想,对我的影响也很大。从民国到中华人民共和国这段时间里面,最优秀的痰病学家就是湖北中医药大学的老教授(朱曾柏)。

(三)广义痰饮

接下来我们将广义的痰饮,进行详细的论述一下,以及在临床当中的表现和代表方剂。因为广义的痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮。我们先看一下,这四种广义的痰饮分成的四类,它的具体的临床表现。

痰饮,心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠漉漉有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠;狭义的痰饮是指饮停胃肠。悬饮,胸胁饱满,咳捶饮痛,揣足不能平卧,会有肺痨病史,属饮流胁下,这个是悬饮。溢饮,身体烦痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出无汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体,溢饮是到了肢体。支饮,咳逆倚息,喘息不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺,这个支饮临床当中有很多是恶性胸腔积液,很多时候用葶苈大枣泄肺汤。这四种饮证,考试的时候会经常考到,就病位而言,痰饮是在胃肠,悬饮是在胸胁,溢饮是在四肢,支饮是在肺。从临床的表现看,痰饮有脘痞,肠鸣,吐清涎为主。悬饮以胸胁不适,咳嗽时引起胸胁疼痛的特点。溢饮,是四肢肿胀重痛为主证。支饮,主要表现为咳逆倚息,喘息不得卧。

具体看一下这些分类以及代表方:

痰饮。如果属于脾阳虚证的主要以温脾化饮为主,代表方剂用苓桂术甘汤和小半夏加茯苓汤来加减。如果是属于饮留胃肠证,主要用甘遂半夏汤和杞菊地黄丸来进行加减。

??悬饮。如果是邪犯胸肺,用柴枳半夏汤加减;如果是饮停胸胁,用加味瓜蒌汤和十枣汤,或者是控涏丹加减;如果是络气不和证,用香附旋覆花汤加减;如果是阴虚内热证,用沙参麦冬汤和泻白散加减。

??溢饮。溢饮如果属于表寒里饮证的话,用“小青龙汤”来进行加减;支饮,如果属于寒饮伏肺证,仍然是用“小青龙汤”进行加减,如果是脾肾阳虚证,用的是“金匮肾气丸”和“苓桂术肝汤”进行加减。

??支饮。在西医里面大部分属于恶性胸腔积液,很多情况下属于肺癌晚期出现的胸腔积液,出现咳喘的这种情况;葶苈大枣泄肺汤效果非常好,这个方子是我屡试不爽的方子。葶苈子,大枣仅仅两味药就可以达到非常好的效果。

??痰饮如果在血液当中,有一些高血脂证,通过治痰饮的方法进行治疗;最简单的方法就是用生山楂泡茶,用生山楂来降高血脂。很多高血脂的病人我嘱咐他用生山楂泡茶,然后散步,“饭后百步走,活到九十九”,经过一段时间后,高血脂不治而愈,就是运动再加用生山楂来降脂,这个效果很好。另外,痰饮淤积形成了痰核、瘰疬、瘿瘤,我们会在其它章节来进行论述。

关于痰饮的,有形之痰形成了咳嗽有痰,或者是脂肪瘤、囊肿、肿瘤等等,我在临床当中常常喜欢用生山楂、生牡蛎、大贝、生鸡内金、生半夏、生南星、白芥子来进行治疗。对于皮里膜外之痰,风痰瘀阻络,我们用蝎子、蜈蚣、僵蚕;另外,半夏、胆南星、白芥子都可以用。

张胜兵本人第五个

张胜兵私人助理

特别说明:张胜兵有五个


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